فوری / بازنشستگان بخوانند | شیوه‌نامه دریافت اسناد خسارت درمان تکمیلی قرارداد بیمه ملت صندوق بازنشستگی کشوری

1-مدارک لازم جهت دریافت هزینه ویزیت:

ذکر مشخصات بیمه شده و هزینه پرداختی در سربرگ ممهور پزشک معالج /مرکز درمانی

ویزیت های آنلاین قابل پرداخت نمی ‌باشد

جبران هزینه های ویزیت تا حدا کثر سقف 5،000،000 ریال

2-مدارک لازم جهت دریافت هزینه آزمایش:

دستور پزشک

اصل فا کتور رسمی ممهور آزمایشگاه طبق ازمایشات درخواستی

کپی گزارش آزمایش مطابق دستور پزشک(در صورت عدم ارائه نسخ الکترونیک)

جبران هزینه های انواع آزمایش ، انواع پاتولوژی حدا کثر تاسقف 14،000،000 ریال

چکاپ در تعهد نمی ‌باشد

3- مدارک مورد نیاز صورتحساب های پزشکی ) تصویر برداری ، آنژیوگرافی،سنگ شکن و... ) :

اصل صورتحساب با در ج هزینه ، ممهور به مهر مرکز و مندر ج به مشخصات بیمه شده وتاریخ رسمی و فاقد هرگونه قلم خوردگی

دستور ممهور به مهر پزشک معالج در صورت ارائه نسخه الکترونیک ارائه گزارش الزامی است.

4-مدارک لازم جهت دریافت هزینه عصا:

دستور پزشک متخصص

فا کتور معتبر از داروخانه یا شرکت تجهیزات پزشکی ممهور به اصل مهر مرکز

جبران هزینه ‌های عصا حدا کثر تاسقف 2،000،000 ریال

5- مدارک لازم جهت دریافت هزینه ویلچر:

دستور پزشک متخصص مبنی بر نوع بیماری و علت تجویز

اصل فا کتور ممهور مرکز تجهیزات پزشکی

جبران هزینه ویلچر حدا کثر تاسقف 17،000،000 ریال

6- مدارک لازم جهت دریافت هزینه سمعک:

دستور متخصص (گوش ، حلق و بینی)

جواب اودیومتری(شنوایی سنجی )

ارائه اصل فا کتور معتبر دارای مهر،کد اقتصادی، کد ملی و ثبت شرکت (در ج کد IRC الزامیست)

جبران هزینه های سمعک برای هرگوش 8،000،000 ریال هر پنج سال

7-مدارک لازم جهت دریافت هزینه عینک:

دستور متخصص چشم پزشک، در صورت تجویز توسط اپتومتر ارائه پرفراژ با ذکر نام و نام خانوادگی و تاریخ الزامی می ‌باشد.

اصل قبض معتبر عینک سازی دارای آدرس و شماره تماس ممهور به مهر مرکز

جبران هزینه های عینک حدا کثر تاسقف 3،500،000 ریال هر سه سال یکبار

8- مدارک لازم جهت دریافت هزینه شیمی درمانی و رادیو تراپی:

اصـــل صورتحســـاب مرکزمربوطـــه مبنـــی بـــر تعـــداد جلســـات شـــیمی درمانـــی و داروهـــای مـــورد اســـتفاده و در مـــورد رادیـــو تراپـــی نیـــز عـــاوه بـــر تعـــداد

جلســـات تعـــداد شـــانهای رادیـــو تراپـــی ،فیلـــد درمانـــی دوز اژ اشـــعه ارائـــه گردد.(گواهـــی تزریـــق)

نسخه داروئی با تجویز فوق تخصص انکولوژی

ارائه گزارش پاتولوژی مبنی بر بدخیمی

شیوه نامه دریافت اسناد خسارت درمان تکمیلی قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری

9- مدارک لازم جهت دریافت هزینه فیزیوتراپی:

در ج تعداد جلسات، اندامها و روش فیزیوتراپی به همراه دستور توسط پزشک معالج مرتبط

تعداد جلسات تجویز شده توسط پزشک متخصص حدا کثر10جلسه و دو اندام می ‌باشد

جهت فیزیوتراپی بیش از 10جلسه یا سه اندام، ارائه MRI، CT اسکن یا نوار عصب و عضله آن ناحیه الزامیست.

اصـــل فا کتـــور ممهـــور بـــه مهـــر مرکـــز فیزیـــو تراپـــی و امضـــاء فیزیوتراپیســـت کـــه شـــامل تعـــداد جلســـات بـــه تفکیـــک تاریـــخ، تعـــداد اندام ‌هـــا و اعمـــال

منطبـــق بـــا دســـتور پزشـــک و امضاءکلیـــه روزهـــای فیزیوتراپـــی توســـط بیمـــه شـــده .

هزینه لیزر پرتوان بر اساس تعرفه لیزر کم توان پرداخت می ‌گردد.

10-مدارک لازم جهت دریافت هزینه گفتار درمانی:

دستور متخصص مغز واعصاب، متخصص گوش،حق و بینی، متخصص اطفال، متخصص روان پزشکی

ارائه ‌کنندگان اصلی صاحب صلاحیت: گفتاردرمانگر دارای شماره نظام پزشکی در مقاطع کارشناسی، کارشناسی ارشد و دکترا

تعداد جلسات قابل پرداخت حدا کثر3جلسه در هفته می ‌باشد.

11-مدارک لازم جهت دریافت هزینه کار درمانی:

دستورمتخصص ارتوپدی،مغز واعصاب،جراحان مغز و اعصاب،متخصص طب فیزیک و توانبخشی،متخصصین روانپزشکی و اطفال

ارائه کنندگان اصلی صاحب صلاحیت :کارشناسان ،کارشناسان ارشد و دکتری کار درمانی

تعداد جلسات قابل پرداخت حدا کثر3جلسه در هفته می ‌باشد.

12-مدارک لازم جهت دریافت هزینه دست دندان:

فقط جبران هزینه دست دندان حدا کثر تاسقف 10،000،000 ریال برای هرنفر هرسه سال یکبار

فتوگرافی دست ‌دندان

فتوگرافی از داخل دهان با دست دندان و بدون دست دندان

نکته : تجویز دست دندان صرفا باید توسط دندانپزشک باشد(در صورت تجویز توسط دندانساز تجربی، غیرقابل پرداخت می ‌باشد)

13-مدارک لازم جهت دریافت هزینه آمبولانس:

پرداخـت هزینـه هـای آمبولانـس مشـروط بـه بسـتری شـدن بیمـه شـده در مرا کـز درمانـی و یـا نقـل و انتقـال بیمـار در(زمـان بسـتری) بـه سـایر مرا کـز

تشـخیصی و درمانـی طبـق دسـتور پزشـک معالـج

هرنوبت داخل شهری تا 3،380،000 ریال

بین شهری تا 11،800،000 ریال

تبصـــره 1: در صـــورت انتقـــال بیمـــار بـــا آمبولانـــس در طـــول مـــدت بســـتری بـــه ســـایر مرا کـــز درمانـــی در مـــوارد داخـــل شـــهری رفـــت و برگشـــت یـــک نوبـــت

14-مدارک لازم جهت دریافت سایر هزینه های سرپایی:

شر ح کامل جراحی و نحوه بی حسی در برگه جراحی یا در سرنسخه پزشک ممهور به مهر جراح

در صورت استفاده از وسایل مصرفی ، فا کتور/ صورتحساب ریز اقلام استفاده شده ارائه گردد

در جراحی مرتبط به نمونه برداری یا برداشتن توده ، ارائه گزارش پاتولوژی الزامی است

جا اندازی شکستگی یا در رفتگی ارائه کلیشه رادیولوژی الزامی است

در جراحی های مربوط به توده پوستی، ذکر محل و تعداد ضایعه و ارائه برگه پاتولوژی ضروری است

تزریـق داخـل مفصـل بـا ارائـه مـدارک مثبتـه نظیـر رادیوگرافـی یـا MRI مفصـل و دستورپزشـک متخصـص مرتبـط جهـت تزریـق کورتـن و هیالورونیـک

اسـید قابـل پرداخـت می ‌باشـد (هزینـه داروی هیالورونیـک اسـید غیرقابـل پرداخـت اسـت)

جبران هزینه های مجاز سرپایی تاسقف 15،000،000 ریال برای هرنفر بیمه شده بدون درنظر گرفتن بار مراجعه

شیوه نامه دریافت اسناد خسارت درمان تکمیلی قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری

15-مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه صورتحساب بستری :

تصویر کارت ملی بیمار

دستور بستری بیمار با ذکر علت بستری و جراحی

اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر مالی/حسابداری بیمارستان

برگ دستورات پزشک، خلاصه پرونده، صفحات سیر بیماری، برگ درخواست های مشاوره دستورات پرستاری

اصل ریزصورتحساب دارو بخش/اتاق عمل، خدمات پارا کلینیکی به همراه گزارش،

اصـــل ریزصورتحســـاب لـــوازم مصرفـــی بخش/اتـــاق عمـــل (هـــر قلـــم دارو و لـــوازم مصرفـــی بـــالای 3.000.000ریـــال ارائـــه کپـــی فا کتـــور خریـــد بیمارســـتان

الزامیســـت)

شر ح عمل جراحی ممهور به مهر پزشک جراح، متخصص بیهوشی و کمک جراح

برگ بیهوشی ممهور به مهر پزشک جراح متخصص بیهوشی

الصـــاق اصـــل فا کتـــور پروتزهـــا کـــه توســـط بیمـــه شـــده خریـــداری شـــده اســـت ممهـــور بـــه مهـــر اتـــاق عمـــل و مهـــر پزشـــک جـــراح مبنـــی بـــر اســـتفاده

وســـایل در اتـــاق عمـــل و الصـــاق اصـــل lable (نظیـــر اســـتنت و بالـــون، پیـــچ و پـــاک و...)

در صورت خرید پروتز توسط بیمارستان ارائه فا کتورخرید کلی بیمارستان به همراه نوع وسیله و مبلغ الزامیست.

همچنیــن در صــورت عــدم در ج ســهم بیمــه پایــه (تامیــن اجتماعی،خدمــات درمانی،نیروهــای مســلح و...) در صــورت حســاب بیمارســتان، بیمــه

شـده مـی بایسـت ابتـدا جهـت دریافـت سـهم بیمـه پایـه خـود کل پرونـده بیمارسـتانی را بـه بیمـه گـر پایـه در دفاتـر اسـناد پزشـکی ارسـال کنـد و پـس

از ممهـور بـه مهـر کپـی برابـر بـا اصـل بیمـه پایـه و دریافـت سـهم بیمـه پایـه و الصـاق رسـید واریـز هزینـه سـهم بیمـه پایـه جهـت بررسـی و دریافـت سـهم

بیمـه تکمیلـی خـود هزینـه بیمارسـتانی را بـه نماینـده ایـن شـرکت تحویـل نمایـد.

16-در خصوص پرونده ها ی بیمارستان های دولتی که ازسهم یارانه سلامت استفاده کرده اند:

اصل صورتحساب بیمارستانی

برگه خلاصه پرونده

17-پرونده بیمارستانهای دولتی دانشگاهی:

اصل صورتحساب ممهور به مهر . امضای امور مالی بیمارستان و مشخص بودن میزان پرداخت بیمه شده

برگه خلاصه پرونده

لیست موارد عدم تعهد بیمه پایه

18-اعمالی که نیاز به تائیدیه پزشک معتمد قبل از اقدام و دریافت معرفینامه دارند:

ارائه سونوگرافی مورد تایید پزشک معتمد قبل از عمل کورتاژ ، فتق شکمی ، فتق نافی

در جراحی بلفارو پلاستی معاینه قبل از جراحی توسط پزشک معتمد بیمه گر همراه با گزارش میدان بینایی الزامی می ‌باشد.

در جراحی استرابیسم (انحراف چشم) معاینه قبل از عمل توسط پزشک معتمد بیمه گر الزامی میباشد

جراحی سینوس ها ، سپتوپلاستی معاینه قبل از جراحی توسط پزشک معتمد بیمه گر همراه با سی تی اسکن الزامی می ‌باشد.

درجراحی دیسک و ارتروسکوپی های مفاصل، لیزخوردگی مهره ‌ها ارائه ام ار ای قبل ازعمل و اخذ تاییدیه پزشک معتمد الزامی است.

19-اسلیو/بای پس

BMI 40 و یــا بالاتــر، اخــذ تاییدیــه از پزشــک معتمــد بیمه ‌گــر پایــه قبــل از عمــل، اخــذ تاییدیــه از پزشــک معتمــد بیمــه تکمیلــی قبــل از عمــل، اخــذ

ســهم بیمــه گــر پایــه و ارائــه کپــی برابــر اصــل پرونــده ممهمــور بــه مهــر بیمــه گــر پایــه بــه همــراه رســید پرداختــی