یارانه بازنشستگان | کمک معیشتی بازنشستگان
فوری/پرداخت یارانه ویژه ماهانه به بازنشستگان | بازنشستگان برای دریافت یارانه جدید چه کنند؟
به جز دندانپزشکی و عینک سایر خدمات بیمه تکمیلی فرهنگیان شاغل بدون سقف ارائه می‌شود .
خبرنگار
: یکتا محمدپور
وزیر آموزش و پرورش گفت:از تیرماه سال ۱۴۰۰ قرارداد بیمه درمان تکمیلی به صورت بیمه‌گری منعقد و دو سوم مبلغ حق بیمه توسط دستگاه از اعتبارات دولت پرداخت می‌شود. که در طول دو قرارداد منعقده تعهدات و خدمات ارائه شده ارتقاء یافته و به جز دندانپزشکی و عینک سایر خدمات بدون سقف ارائه می‌شود.
بیمه‌های مکمل به‌عنوان تکمیل‌کننده پوشش هزینه‌های درمانی عمل می‌کنند. بیمه‌های تکمیلی به صورت گروهی، انفرادی و خانواده ارائه می‌شود. بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ خدمات و پوشش‌های مناسبی را به فرهنگیان ارائه می‌کند. بیمه تکمیلی فرهنگیان در دسته بیمه‌های گروهی قرار می‌گیرد. در سال‌های گذشته تعهدات این بیمه تکمیلی به‌صورت صندوقی تامین می‌شد. در این روش بخشی از خدمات درمانی مانند دندانپزشکی، عینک و… تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گرفت.
در اواخر خرداد ماه ۱۴۰۱ توافقنامه جدیدی بین وزارت آموزش و پرورش و شرکت بیمه دانا امضا شد. طبق این توافق ۹۰ درصد خدمات درمانی فرهنگیان تحت پوشش بیمه قرار گرفت. در این مقاله می‌خواهیم درباره بیمه تکمیلی فرهنگیان با شما صحبت کنیم.
هزینه‌های درمانی در قالب پوشش بیمه پایه، بیمه تکمیلی و فرانشیز بیمه تکمیلی (سهم بیمار) پرداخت می‌شوند. بیمه‌های پایه معمولا درصد مشخصی از این هزینه‌ها را پوشش می‌دهند. تمامی ادارات، سازمان‌ها، وزارتخانه‌ها و مجموعه‌های این چنینی، هر ساله برای بیمه تکمیلی کارکنان و کارمندان خود با یک شرکت قرارداد می‌بندند.
برای آشنایی با بیمه تکمیلی، حتما مقاله بیمه تکمیلی چیست؟ را مطالعه کنید. وزارت آموزش و پرورش اخیرا بیمه تکمیلی فرهنگیان را از سیستم صندوقی به بیمه‌گری تغییر داد. در قرارداد جدید شرکت بیمه دانا به‌عنوان بیمه‌گر انتخاب شده است. این شرکت با ۱۲ هزار مرکز درمانی قرارداد دارد. باید گفت که این نوع بیمه، بیمه تکمیلی گروهی به حساب می‌آید.
نحوه و شرایط ثبت‌نام در بیمه تکمیلی فرهنگیان
تمام کارکنان شاغل در وزارت آموزش و پرورش اعم از رسمی، پیمانی و قراردادی مشمول ثبت‌نام در بیمه مکمل درمان هستند. بنابراین در مدت زمان اعلام شده به وسیله آموزش و پرورش و شرکت بیمه، باید در سایت بیمه دانا به آدرس https://apps1.dana-insurance.ir/ برای ثبت‌نام خود و افراد تحت تکفل‌شان اقدام کنند. نکات ثبت‌نام بیمه تکمیلی فرهنگیان به شرح زیر است:
افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی شامل: همسر قانونی، فرزندان کارکنان مرد، والدین تمام کارکنان و همسر و فرزندان کارمندان زن می‌شود.
فرهنگیانی که مایل به انصراف از قرارداد بیمه مکمل درمان هستند، لازم نیست اقدامی انجام دهند. در صورت عدم ثبت‌نام در سایت بیمه دانا، حق‌بیمه درمانی از فیش حقوقی تیرماه آنها کسر نمی‌شود. (مدت زمان ثبت نام در بیمه تکمیلی فرهنگیان معمولا بازه زمانی ۱ تا ۱۵ تیر است.)
فرهنگیان نمی‌توانند به صورت انتخابی افراد تحت تکفل خود را انتخاب کنند. به عبارت دیگر باید همه فرزندان و همچنین همسر خود را تحت پوشش قرار دهند.
مهلت ثبت‌نام در سامانه بیمه دانا تمدید نمی‌شود.
فرهنگیان برای ثبت‌نام در سامانه بیمه دانا به نام کاربری و رمز عبور نیاز دارند. نام کاربری، همان کد ملی و رمز عبور، کد پرسنلی کارمندان آموزش و پرورش است.
چند نکته در خصوص بیمه تکمیلی فرهنگیان
بهتر است نکات زیر را در مورد بیمه تکمیلی فرهنگیان بدانید:
بعد از ثبت اطلاعات، امکان استفاده از بیمه تکمیلی وجود دارد.
بیمه تکمیلی معلم به دلیل داشتن سطح توانگری ۲ انتخاب نشده است.
بیمه دانا به دلیل داشتن سابقه مثبت ذهنی و خدمات خوبش انتخاب شده است.
بیمه تکمیلی دانا فقط در چند مورد از جمله عیوب انکساری چشم (۵ میلیون تومان)، عینک و لنز طبی (یک میلیون و پانصد هزار تومان) و دندانپزشکی (۶ میلیون تومان) محدودیت دارد.
ایمپلنت و ارتودنسی در قرارداد جدید، تحت پوشش بیمه تکمیلی فرهنگیان قرار می‌گیرد.
زایمان و هزینه‌های نازایی در قرارداد جدید بیمه فرهنگیان بدون سقف است.
خدمات و تعهدات بیمارستانی، سرپایی، جراحی، بستری و درمان بیماری‌های صعب العلاج در قرار جدید بدون سقف هستند.
در خصوص دوره انتظار بیمه تکمیلی دانا، اطلاعات دقیقی منتشر نشده است، اما در حالت کلی، به صورت دوره انتظار بیمه گروهی محاسبه خواهد شد.
فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی از ۱۵ درصد به ۵ درصد رسیده است و به میزان ۱۰ درصد کاهش داشته است.
حق‌بیمه پرداختی بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲
حق‌بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال جدید، ۳۹۵ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است. دو سوم این مبلغ یعنی ۲۶۳ هزار تومان آن توسط دولت پرداخت می‌شود. یک سوم آن یعنی ۱۳۲ هزار تومان باقی‌مانده سهم کارمند است.
نکته: حق‌بیمه ماهانه والدین تمامی کارکنان و همسر کارمندان زن به‌صورت کامل از حقوق بیمه‌شده اصلی کسر می‌شود. به بیان دیگر، دو سوم سهم دولت را هم کارمند باید بپردازد. مبلغ حق بیمه والدین برابر با ۳۹۵ هزار تومان است.
جدول تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان دانا به شرح زیر است:
ردیف تعهدات بیمه‌گر سقف تعهدات فرانشیز
۱جبران هزینه‌های بستری، جراحی و اعمال جراحی Day Care، در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود، هزینه همراه بیمه‌شدگان بستری در بیمارستان کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال (مطابق آیین نامه ۹۹) بدون سقف %۱۵
۲جبران هزینه‌های شیمی درمانی، رادیو تراپی و اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک ستون فقرات، کامانایف، پیوند کبد، کلیه، ریه، مغز استخوان، آنژیوپلاستی، کلیه اعمال اینترونشنال عروق کرونر و عروق داخلی مغز بدون سقف %۱۵
۳ جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین بدون سقف %۱۵
۴ جبران هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط: IUI، Zift، Gift، IVF، میکرواینجکشن بدون سقف %۱۵
۵جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگماتیک یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. سقف تعهدات برای هر دو چشم. ۵۰.۰۰۰.۰۰۰ %۱۵
۶جبران هزینه‌های پاراکلینیکی گروه اول شامل: انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، اکو کاردیوگرافی، انواع هولتر مانتیورینگ، آنالیز پیس میکر، EECPT، تیلت تست، استری اکو، دانسیتومتری، سنجش تراکم استخوان، آنژیو اسکن قلب و اکوی چشم، پزشکی هسته‌ای (اسکن‌های هسته‌ای و درمان رادیو ایزوتوپ) بدون سقف %۱۵
۷جبران هزینه پاراکلینیکی گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی مانند (اسپیرومتری و RFT)، نوار عضله، EMG، نوار عصب MCV، نوار مغز EEG، خدمات تشخیصی یوروداینامیک، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، هولتر فشار خون، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی، آنژیوگرافی چشم، پنتاکم چشم، پریمتری چشم، بیومتری، پاکی متری، خدمات تشخیصی قلبی و عروق شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، نوار قلب
بدون سقف
%۱۵
۸ جبران هزینه‌های اعمال جراحی سرپایی مانند شکستگی، در رفتگی، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون، لیپوم، بیوپسی، گچ‌گیری، تخلیه کیست و لیزر درمانی بدون سقف %۱۵
۹جبران هزینه پاراکیلینیکی گروه سوم و چهارم: انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی به استثناء چکاپ، شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست آلرژیک، ناهنجاری‌های جنین، تست‌های غربالگری شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین بدون سقف%۱۵
۱۰ جبران هزینه‌های پاراکلینیکی گروه پنج شامل: فیزیوتراپی، گفتار درمانی، کاردرمانی، طب سوزنی، کایروپراتیک، لیزر تراپی (پرتوان و کم توان)، مگنت تراپی بدون سقف %۱۵
۱۱جبران هزینه‌های ویزیت (طبق تعرفه‌های بخش خصوصی) و داروهای ایرانی، خارجی، مکمل و تقویتی مشروط به تجویز پزشک متخصص بر اساس فهرست دارویی کشور مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه به استثنای مواردی که جنبه زیبایی دارد.
بدون سقف %۱۵
۱۲ جبران هزینه خرید عینک طبی یا لنز تماس طبی با تجویز پزشک متخصص ۱۵.۰۰۰.۰۰۰ %۱۵
۱۳ جبران هزینه خدمات دندان پزشکی شامل کشیدن، ترمیم، درمان ریشه، جرم‌گیری و بروساژ، روکش و جراحی لثه، ارتودنسی و ایمپلنت (به استثنای جراحی زیبایی) برای هر نفر بیمه‌شده ۶۰.۰۰۰.۰۰۰ %۱۵
۱۴ جبران هزینه خرید سمعک صرفا برای ۱۰۰۰ نفر به استثنای دانش‌آموزان که از محل بیمه دانش‌آموزی پیش‌بینی شده است. ۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰ %۱۵
۱۵هزینه تهیه اروتز (تعرفه وزارت بهداشت)، تامین اعضای طبیعی و مصنوعی، ویلچر، واکر و عصا بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر بدون سقف %۱۵
۱۶هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک درون‌شهری بدون سقف %۱۵
بین‌شهری بدون سقف
حق‌بیمه ماهانه هر نفر بیمه‌شده با فرانشیز ۱۵ درصد در کلیه تعهدات ۲.۷۵۰.۰۰۰ ریال
استفاده از خدمات بیمه تکمیلی فرهنگیان
افراد بیمه‌شده برای استفاده از پوشش‌های بیمه تکمیلی فرهنگیان می‌توانند به دو صورت اقدام کنند.
الف: مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارد:
بیمه‌شدگان برای مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد به معرفی‌نامه نیاز دارند. صدور معرفی‌نامه در بیمه دانا به دو صورت انجام می‌شود:
به‌صورت آنلاین: استفاده از سامانه پذیرش آنلاین بیمه دانا باعنوان سپاد ۱ و سپاد ۲
به‌صورت حضوری: مراجعه به شعب بیمه دانا در سراسر کشور و دریافت معرفی‌نامه
مدارک مورد نیاز جهت دریافت معرفی‌نامه به صورت حضوری
برای دریافت معرفی‌نامه به مدارک زیر نیاز دارد:
اصل کارت ملی
گواهی پزشک معالج به‌همراه اطلاعاتی چون: نام و نام خانوادگی بیمار، نوع بیماری، تشخیص اولیه پزشک، اقدام تشخیصی یا درمانی لازم برای بیمار، نام مرکز پزشکی مورد تقاضا و تاریخ دقیق بستری.
تایید پزشک بیمه‌گر در خصوص برخی از اعمال جراحی
ب: مراکز درمانی غیر طرف قرارداد:
در صورت مراجعه به این مراکز، ابتدا بیمه شده باید کلیه هزینه‌های درمانی را پرداخت نماید. سپس برای دریافت سهم بیمه‌گر (طبق قرارداد) به شرکت بیمه دانا مراجعه نماید. برای آشنایی با مدارک بیمه تکمیلی به منظور دریافت خسارت، می‌توانید مقاله مرتبط با آن را مطالعه نمایید.
اگر قصد خرید بیمه تکمیلی از سایر شرکت‌های بیمه را دارید، به سایت کارگزاری‌های آنلاین استعلام قیمت و خرید بیمه مانند بیمه دات کام مراجعه کنید. در پلتفرم بیمه دات کام بیمه تکمیلی انفرادی، خانوادگی و بیمه تکمیلی گروهی به فروش می‌رسد. شما با استفاده از این سایت می‌توانید در کوتاه‌ترین زمان، از معتبرترین شرکت‌های بیمه کشور با رتبه توانگری یک استعلام بگیرید. سپس با مطالعه شرایط هر شرکت بر اساس نیاز خود، مناسب‌ترین بیمه‌نامه را انتخاب نمایید. اگر برای خرید بیمه‌های مکمل درمان و انتخاب طرح‌های مختلف شرکت‌های بیمه نیاز به مشاوره دارید، با شماره ۰۲۱۴۳۷۲ تماس بگیرید. خدمات مشاوره تخصصی در کارگزاری بیمه دات کام به‌صورت رایگان انجام می‌شود.
