فوری/اطلاعیه مهم بیمه تامین اجتماعی برای بیمه شدگان | حقوق بگیران و مستمری بگیران تامین اجتماعی بخوانند

صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال ۱۴۰۱ با هدف کاهش پرداخت از جیب این گروه از بیماران و با اختصاص اعتباری از سوی دولت در بودجه هر سال در سازمان بیمه سلامت با پوشش ۲۷ بیماری خاص و صعب‌العلاج تشکیل شد و با افزایش پوشش بیماری‌های دیگر هم‌اکنون ۱۰۷ گروه بیماری تحت پوشش حمایتی این صندوق صعب العلاج قرار گرفته‌اند که هزینه ارائه خدمات به این بیماران از سوی دولت و از طریق سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود. 

براساس این گزارش، با پیگیری سازمان تأمین‌اجتماعی، بیماران خاص تحت پوشش این سازمان نیز از اعتبارات و تسهیلات این صندوق که از سوی دولت پرداخت می‌شود، قرار گرفته‌اند. سازمان تأمین‌اجتماعی از بیمه‌شدگان خواسته است در صورت ابتلا به هر یک از بیماری‌هایی که تحت پوشش حمایتی این صندوق قرار گرفته، با مراجعه به پورتال معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی به نشانی darman. tamin. ir و از طریق منوی «درخواست بیمه‌شدگان»، نسبت به تکمیل اطلاعات فردی و بارگذاری مستندات شامل تصویر کارت‌ملی، شماره تلفن همراه بیمار، گواهی پزشک، تصویر گزارش‌های پاتولوژی، رادیولوژی، آزمایش‌های تشخیص طبی یا سایر مستندات مرتبط اقدام یا با مراجعه به واحد تأیید نسخه و تشکیل پرونده در مدیریت‎های درمان استان‌ها ضمن ارائه مستندات بیماری نسبت به تشکیل پرونده جهت نشاندار شدن اقدام کنند. 

این سازمان همچنین اعلام کرده است امکان نشاندار شدن بیمه‌شدگان مشمول صندوق حمایتی بیماران خاص و صعب‌العلاج مبتلا به دیابت، پرفشاری خون رتینوپاتی دیابتی، اوتیسم و ناباروری توسط پزشک معالج در سامانه نسخه‌نویسی الکترونیکی نیز فراهم شده است. 

براساس گزارش روابط‌عمومی سازمان تأمین‌اجتماعی، از جمله بیماری‌هایی که تحت حمایت مضاعف این صندوق قرار گرفته است می‌توان به هپاتیت، انواع سرطان، سیستیک فیروزیس، اوتیسم، بیماری‌های قلبی عروقی، سکته مغزی، پیوند اعضا، بیماری‌های روانی مزمن، دیابت، صرع مقاوم به درمان، جراحی‌های مربوط به پارکینسون، آسیب‌های نخاعی، بیماری‌های متابولیک، تالاسمی، هموفیلی، ام اس، نارسایی مزمن کلیه و… اشاره کرد. 

گفتنی است به منظور سهولت بهره‌مندی بیماران تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی از خدمات و تسهیلات این صندوق، امکان تبادل اطلاعات بیماران نشاندار که مشمول صندوق فوق‌الذکر هستند به شکل مکانیزه و با برقراری وب‌سرویس توسط واحد فناوری سازمان تأمین‌اجتماعی و سازمان بیمه سلامت فراهم شده است و در حال حاضر سهم بیمار بابت داروهای مشمول صندوق حمایتی بر اساس ضوابط موضوعه پس از کسر سهم بیمه پایه و صندوق محاسبه می‌شود که این امکان در آینده برای تمامی خدمات تشخیصی/ درمانی مشمول این صندوق محقق خواهد شد. 

گفتنی است، در حال حاضر علاوه بر تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر پایه بیش از ۴۰۰۰ خدمت اعم از ویزیت، برخی از خدمات پاراکلینیکی، خدمات کار درمانی و برخی از داروهای ویژه بیماران خاص، تحت حمایت صندوق فوق قرار گرفته است.

روح الله سهرابی  اظهار کرد: شمار اعمال جراحی بستری در بازه پنج ماهه سال جاری ۶۹۹۳ مورد بوده که نسبت به مدت مشابه پارسال ۸.۹ درصد افزایش داشته است.

وی افزود: در استان مرکزی بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی ۳۳۲ تخت بیمارستانی را برای ارائه خدمات درمانی به بیماران در اختیار دارد که در پنج ماهه امسال شمار بستری‌شدگان در مراکز بیمارستانی ۱۲ هزار و ۹۲۵ نفر بوده است.

مدیر درمان تأمین اجتماعی استان مرکزی گفت: سال گذشته نیز در مجموع ۳۱ هزار و ۸۷۱ نفر در بیمارستان‌های تأمین اجتماعی استان مرکزی بستری و خدمات دریافت کرده‌اند.

سهرابی افزود: اکنون مدیریت درمان استان مرکزی دارای ۱۲ مرکز درمانی ملکی است که شامل ۳ بیمارستان، یک پلی کلینیک تخصصی و ۸ درمانگاه است و به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران سازمان تأمین‌اجتماعی خدمات درمانی رایگان ارائه می‌دهند همچنین در بخش درمان غیرمستقیم نیز با ۲۴ بیمارستان و حدود ۹۰۰ مرکز درمانی قرارداد همکاری دارد.

وی گفت: توسعه ظرفیت‌های درمانی و عمق‌بخشی به خدمات سلامت با هدف کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان در بخش سلامت، از جمله راهبردهای تحولی مورد توجه سازمان تأمین‌اجتماعی است و بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی در حال حاضر علاوه بر آن‌که در بخش درمان غیرمستقیم بزرگترین خریدار راهبردی خدمات درمانی است؛ دومین تولیدکننده خدمات سلامت پس از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز محسوب می‌شود.

سید علی موسوی مدنی  افزود: دانشجویان مانند بسیاری از قشرها می‌توانند با پرداخت حق بیمه، تحت پوشش تامین اجتماعی قرار بگیرند و در دوران تحصیل، برای خود سوابق بیمه‌ای ایجاد کنند.

وی با بیان این‌که طرح بیمه دانشجویان یکی از زیرمجموعه‌های «طرح بیمه فراگیر خانواده ایرانی» به شمار می‌آید، اضافه کرد: تاکنون در استان قم ۳۶ هزار و ۲۷۳ نفر تحت پوشش طرح بیمه فراگیر خانواده ایرانی قرار گرفته اند.

بیمه فراگیر خانواده ایرانی، در واقع بسته‌ای است که انواع بیمه‌های مرتبط با خانواده و افراد از جمله دختران مجرد، خانم‌های خانه‌دار و دانشجویان را شامل می‌شود.

وی ادامه داد: بر اساس طرح بیمه دانشجویی تامین‌ اجتماعی، تمامی دانشجویان در هر مقطع تحصیلی و دانشگاهی که مشغول به تحصیل هستند، می‌توانند با انعقاد قرارداد و پرداخت حق ‌بیمه، تحت پوشش بیمه تامین ‌اجتماعی قرار بگیرند که در این صورت، سال‌های تحصیلات دانشگاهی برای آن‌ها به‌عنوان سابقه بیمه‌پردازی محسوب می‌شود.

موسوی مدنی بیان کرد: دانشجویان در حال تحصیل در مراکز آموزش عالی، با داشتن کارت دانشجویی و دارا بودن حداقل ۱۸ و حداکثر ۵۰ سال می‌توانند نسبت به انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه اقدام کنند.

وی خاطرنشان کرد: امکان ادامه بیمه‌پردازی پس از اتمام دوران تحصیل در قالب بیمه اختیاری یا بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد میسر است و سوابق بیمه دانشجویی با سوابق بیمه‌پردازی بعد از دوران دانشجویی تجمیع می‌شود.

وی با بیان این‌که سوابق بیمه دانشجویی برای استفاده از خدمات بازنشستگی قابل استفاده است، خاطرنشان کرد: بازخرید سوابق تامین ‌اجتماعی در هیچ طرحی از جمله طرح بیمه دانشجویی امکان‌پذیر نیست.

مدیرکل تامین اجتماعی قم گفت: راهنمای انعقاد قرارداد بیمه دانشجویان در سامانه es.tamin.ir قرار دارد و متقاضیان می‌توانند از بخش بیمه‌شدگان، گزینه «بیمه‌شدگان خاص بیمه فراگیر خانواده ایرانی» را انتخاب کرده و مطالعه کنند.

وی ادامه داد: دانشجویان پس از انعقاد قرارداد می‌توانند از طریق همین سامانه نسبت به پرداخت حق بیمه اقدام کنند ضمن آنکه امکان انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه در نرم‌افزار کاربردی «تامین من» نیز فراهم شده است.

شرط سنی برای استفاده از این طرح بیمه تامین اجتماعی۱۸ تا ۵۰ سال تمام است که دانشجویان با سن بیش از ۵۰ سال، برای انعقاد قرارداد بیمه دانشجویی باید معادل مازاد سنی، سابقه بیمه‌پردازی قبلی داشته باشند و در صورتی‌ که دانشجوی متقاضی دارای ۱۰ سال سابقه قبلی بیمه‌پردازی باشد، از شرط سنی معاف خواهد شد که البته در این طرح، نرخ پرداخت حق‌بیمه برای دانشجویان به شکل انتخابی ١٢، ١۴ یا ١٨ درصد دستمزد یا درآمد ماهانه انتخابی فرد متقاضی است.

طرح بیمه دانشجویی بیمه تامین‌اجتماعی برای تمامی دانشجویان کشور در هر مقطع تحصیلی و دانشگاهی که مشغول تحصیل هستند، به عنوان یکی از خدمات سازمان تامین اجتماعی محسوب می‌شود که افراد می‌توانند با انعقاد قرارداد و پرداخت حق‌بیمه، تحت پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی قرار گیرند و سال‌های تحصیلات دانشگاهی برای آنها به ‌عنوان سابقه بیمه‌پردازی محسوب می‌شود.

براساس اعلام سازمان تامین اجتماعی،‌ سطوح مختلف حق بیمه پرداختی بیمه دانشجویی، به سه صورت است؛‌ نرخ پرداخت حق‌بیمه ۱۲ درصد مشتمل بر تعهدات بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی است.

نرخ پرداخت حق‌بیمه ۱۴ درصد امکان استفاده از تعهدات بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی را برای دانشجویان به همراه خواهد داشت و کامل‌ترین نرخ پرداخت حق‌بیمه در این نوع بیمه نرخ ۱۸ درصد است که کلیه تعهدات مربوط به بازنشستگی، فوت و از کارافتادگی را برای افراد تحت پوشش به همراه دارد.

دانشجویان تحت پوشش خدمات درمانی به تبع بیمه‌پردازی والدین، می‌توانند در صورت انعقاد قرارداد بیمه دانشجویی کماکان و بدون پرداخت مبلغی دیگر از خدمات درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی نیز استفاده کنند.

سایر دانشجویان بیمه‌شده و افراد تحت تکفل این گروه نیز با پرداخت حق سرانه درمان به تعداد اشخاص تحت‌تکفل، مجاز خواهند بود از امکانات مراکز درمانی ملکی سازمان تأمین‌اجتماعی در سراسر کشور و همچنین امکانات مراکز تشخیصی، درمانی و دارویی طرف قرارداد استفاده کنند که رقم حق سرانه درمان، هر سال در بودجه کشور پیش‌بینی می‌شود.

در همین راستا دانشجویان می‌توانند برای ثبت‌نام در طرح بیمه دانشجویی، از طریق مراجعه به سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تأمین‌اجتماعی به نشانی es.tamin.ir یا از طریق اپلیکیشن «تأمین من» اقدام کنند و همچنین حق‌بیمه را نیز از طریق همین سامانه یا اپلیکیشن عنوان شده یا مراجعه حضوری به شعب‌ سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت کنند و در صورتی که طی مراحل ثبت‌نام و انعقاد قرارداد با مشکل مواجه شدند با مرکز ارتباطات مردمی تأمین‌اجتماعی با شماره ۱۴۲۰ تماس گیرند.

در همین راستا نیز سامانه ارتباطات و نظارت مردمی سازمان تامین اجتماعی نسبت به برخی سوالات مطرح شده از سوی مردم پاسخ داده است.

۱- در چه صورتی امکان استرداد مبلغ حق بیمه داشجویی امکان‌پذیر است؟

استرداد مبلغ صرفا در زمانی امکان‌پذیر است که برای فرد همزمان با سوابق بیمه دانشجویی، بیمه اجباری نیز ارسال شده باشد و باتوجه به ارجحیت بیمه اجباری امکان استرداد مبلغ امکان‌پذیر می‌شود.

۲- درصورتی که فرد متقاضی، شماره بیمه نداشته باشد چه باید کند؟

در صورتی که فاقد شماره بیمه است، باید با کلیک بر روی کلید “نام‌نویسی” و با تکمیل موارد درخواستی نسبت به اخذ شماره بیمه اقدام و سپس مراحل انعقاد قرارداد را طی کند؛ در غیر این صورت (دارا بودن شماره بیمه) این منو نمایش داده نمی‌شود.

۳-آیا انعقاد قرار داد بیمه دانشجویی موجب قطع مستمری می‌شود؟

با توجه به اینکه تحصیل شغل تلقی نمی‌شود، در صورتی که دانشجو از مستمری بازماندگان استفاده کند، با انعقاد قرارداد دانشجویی مستمری وی قطع نمی‌شود.

۴- آیا امکان خریداری سوابق سال‌های گذشته (دوران دانشجویی) با بیمه دانشجویی وجود دارد؟

خیر، چنانچه دانشجو صرفاً به تحصیل اشتغال داشته باشد امکان ثبت قرارداد و تولید سابقه دارد.

۵- آیا می‌توان بیمه دانشجویی را خرید؟

شروع بیمه دانشجویی از تاریخ انعقاد قرارداد خواهد بود و امکان خرید سوابق دوران دانشجویی در گذشته وجود ندارد.

۶- تفاوت بیمه دانشجویی و مشاغل آزاد در چیست؟

بیمه دانشجویی براساس مقررات مربوط به بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد صورت می‌گیرد؛ با این تفاوت که در صورت تحت تکفل بودن دانشجو تبعی پدر یا مادر بیمه‌پرداز، امکان انعقاد قرارداد بیمه دانشجویان میسر بوده و این قرارداد رابطه تبعی را قطع نمی‌کند.

۷-آیا می‌توان بیمه دانشجویی را بعد از فارغ التحصیلی ادامه داد؟

بله، امکان ادامه بیمه‌پردازی پس از اتمام دوران تحصیل در قالب بیمه اختیاری یا بیمه حرف و مشاغل آزاد میسر است و سوابق بیمه دانشجویی با سوابق بیمه‌پردازی بعد از دوران دانشجویی تجمیع می‌شود.

۸- آیا بیمه دانشجویی خارج از کشور داریم؟

-این بیمه فقط برای دانشجویانی است که در دانشگاه‌های داخل تحصیل می‌کنند. دانشجویان شاغل به تحصیل در دانشگاه‌های خارج از کشور می‌توانند از بیمه ایرانیان خارج از کشور استفاده کنند.

۹- بیمه دانشجویی چه فایده‌ای دارد؟

هر چند هدف دانشجو در دوران تحصیل، کسب دانش، مهارت و توانمندی جهت حضور در عرصه‌های آینده کشور بوده و فعالیت آنان شغل تلقی نمی‌شود، اما دانشجویان به عنوان سرمایه ارزنده نقش اساسی و مهمی در رشد و توسعه اقتصادی کشور داشته و با آگاهی مبتنی بر دانش در تولید و اشتغال نقش اساسی را ایفاء می‌کنند و برای تأمین آتیه خود ضرورت دارد که تحت پوشش حمایت‌های بیمه‌ای از جمله بازنشستگی، ازکارافتادگی، فوت و خدمات درمانی قرار گیرند.

بر همین اساس سازمان تأمین اجتماعی بستر بیمه‌پردازی برای دانشجویان درچارچوب قانون بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد را فراهم کرده و درحال حاضر نیز امکان انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه به صورت کاملاً غیرحضوری جهت آنان وجود دارد.

۱۰- بیمه فرزند دانشجو چگونه است؟

اگر فرزند، دانشجو باشد می‌تواند با مراجعه به سامانه es.tamin.ir منوی بیمه شدگان / بیمه شدگان خاص بیمه فراگیر خانواده ایرانی / انعقاد قرارداد بیمه دانشجویان؛ نسبت به انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه اقدام کند. اگر دانشجو دارای فرزند تحت تکفل باشد، در صورت انتخاب حمایت درمان با پرداخت سرانه درمان؛ حمایت درمان جهت فرزند وی نیز ارائه می‌شود.

۱۱- اتصال بیمه دانشجویی به تأمین اجتماعی امکان دارد؟

سوابق ناشی از انعقاد قرارداد بیمه دانشجویی، در سوابق بیمه شدگان به منظور بهره‌مندی از تعهدات بلند مدت سازمان تأمین اجتماعی منظور خواهد شد.